Definizione, storia, interesse nella pratica clinica


G. RAVILY
41, cours Pinteville – BP 162 – 77100 MEAUX

La pratica quotidiana della mesoterapia impone l’acquisizione di un vocabolario di base all’interno del quale il termine “nappage” figura tra i più utilizzati. È uno di quei rari neologismi che hanno contrassegnato la storia di questa disciplina, e di cui la prova del tempo ha consacrato tanto la tecnica ben sperimentata, quanto l’originalità inventiva.

Ci sembra interessante paragonare l’evoluzione del termine “nappage” proprio con quello di “mesoterapia”. In effetti, un’ analisi esaustiva della letteratura conferma senza ambiguità che l’esistenza di un contenuto metodologico anteriore alla nascita del vocabolo non saprebbe storicamente togliere la paternità di questi termini ai loro rispettivi autori. Ecco il primo volet di questa comunicazione. Il secondo sarà necessariamente descrittivo, e tenterà di apportare un contributo obiettivo alla pratica quotidiana della mesoterapia evitando ogni forma di proselitismo, che d’altronde oggi sarebbe anacronistico poiché il temine “nappage” è entrato nel nostro vocabolario corrente.


DEFINIZIONE

Una ricerca bibliografica condotta sugli ultimi venti anni porta ineluttabilmente ad attribuire la paternità del vocabolo “nappage”, o più esattamente “nappage intradermico” a RAVILY [1], più precisamente nel 1983, quando la letteratura è ricca di richiami a questa definizione [2,3], in particolare nell’Atlante clinico di mesoterapia (1988) e nel Trattato pratico di mesoterapia (1996). Tale definizione è così riportata:
“Realizzazione di due – quattro iniezioni al secondo, manualmente, distanziate due – quattro millimetri, sotto controllo visivo permanente, con angolo d’attacco rispetto alla pelle di trenta – sessanta gradi, facendo penetrare l’ago due – quattro millimetri, con concomitante tenuta regolare della pressione sullo stantuffo della siringa contenente il o i prodotti da iniettare”.
Nella classificazione proposta dallo stesso autore nell’Atlante clinico di mesoterapia [2], opera divenuta oggetto di commenti scritti dal Professor BAYLON, presidente dell’Accademia Nazionale di Medicina, oggi scomparso, e che fu – sappiamo – relatore dell’inchiesta sulle medicine alternative pubblicato nell’ottobre 1985 [4], sono proposti tre differenti tipi di “nappage intradermico”:
1. il nappage intradermico superficiale, che riguarda la parte più superficiale del derma;
2. il nappage intradermico profondo, che riguarda la parte più profonda del derma;
3. il nappage intradermico nella piega cutanea, variante consistente nell’effettuare il nappage intradermico nella piega cutanea prodotta con l’altra mano del medico, che spinge il tampone di cotone imbevuto di antisettico locale. Questa variante tecnica assicura sia una iniezione quasi indolore, sia il tamponamento dei punti di puntura e l’asepsi cutanea. Ovviamente essa non non può essere utilizzata che a livello delle zone del corpo dove è possibile sollevare una piega cutanea e mantenerla per tutta la durata delle iniezioni.

Il bersaglio del nappage intradermico è dunque il derma papillare.

Globalmente, questa definizione di nappage intradermico permette di differenziarlo dalle iniezioni ipodermiche sia più profonde e più voluminose per unità, ma anche dalle epidermopunture, che sono definite sempre dallo stesso autore [2] come delle multipunture superficiali realizzate per mezzo di un ago da mesoterapia montato su una siringa oppure con un dispositivo per iniezione intradermica, attraversando o meno la miscela medicamentosa deposta sulla pelle.


STORIA

Per ciò che concerne il contenuto pratico, come numerosi colleghi, è osservando il nostro Maestro e amico André DALLOZ-BOURGUIGNON dalla fine degli anni ’70, nel quadro del servizio di consultazione di mesoterapia che Régis AZAT-THIERREE, professore al Collegio di Medicina degli Ospedali di Parigi, gli aveva permesso di creare nell’ambito del suo servizio di radiologia, che io sono stato iniziato alle sottigliezze gestuali di questo metodo prima di tentare di battezzarla e di codificarla. A ciascuno il suo calzolaio di BRAY-LU… [il dr. Ravily si riferisce al primo paziente curato con la mesoterapia dal dr. Pistor: un calzolaio, per l’appunto. n.d.t.].

Per far questo, circa tredici anni passati in seguito a NECKER in qualità di consulente non sono stati pochi per acquisire un po’ d’esperienza e trasmetterla a qualche migliaio di allievi medici, che io ringrazio perché sono tutti questi colleghi che sono i veri responsabili della perennità del nappage, poiché in realtà è il lavoro quotidiano di tutti che ha confermato l’interesse di questa tecnica talvolta screditata dai detrattori dell’intera mesoterapia, ma sfortunatamente talvolta anche da una parte dei mesoterapeuti, prima di sopravvivere a tutte le guerre e d’imporsi con una delle tecniche di riferimento in mesoterapia.


MODALITÀ PRATICHE DI ESECUZIONE

Non lo ripeteremo mai abbastanza: il nappage è, nelle mani di un medico abile, il trionfo della tecnica manuale. Tutti gli inventori di pistole di ogni genere, che si sono strusciati all’imperativo tecnologico che impone l’automazione dei gesti con un apparecchio, ne sanno qualcosa, poiché noi – come SARTRE ha scritto – abbiamo l’insolenza di pretendere che “l’uomo non è uomo se non perché ha una mano”, e che la mano del medico resta ancora, nell’epoca attuale in mesoterapia il migliore strumento di lavoro che noi conosciamo.

Esistono differenti modi di tenere in mano la siringa per effettuare il nappage intradermico, ma l’essenziale è conservare in permanenza una grande morbidezza del polso e lavorare preferibilmente da sinistra a destra per un destrimano, da destra a sinistra per un mancino. Conviene inoltre mettersi in una posizione corretta in rapporto al paziente trattato, in modo da poter fare comodamente il giro del lettino da visita.

La pelle viene punta secondo un angolo acuto che varia in base allo spessore e alla resistenza, come pure in base alla lunghezza dell’ago, e in special modo del becco. Il nappage intradermico sarà tanto più tangenziale alla pelle quanto più sottile è lo spessore dell’epidermide da attraversare, soprattutto se ci si vuole limitare a un nappage superficiale. Invece, per superare la barriera rappresentata da un epidermide spessa o per realizzare un nappage intradermico profondo, bisogna diminuire l’angolo di attacco. Tutto questo procede secondo una logica elementare. Un addestramento adeguato permette di far fronte alla quasi totalità delle situazioni incontrate nella pratica medica quotidiana. L’utilizzo di uno stabilizzatore della pelle, come quello contenuto ad esempio nel “méso-kit KJMA®”, ha lo scopo di facilitare questi gesti, secondo noi soprattutto ai principianti. Infatti, il braccio dello stabilizzatore permette di controllare la profondità di penetrazione dell’ago secondo l’angolo di attacco della pelle e la posizione stessa dello stabilizzatore.

Il volume unitario della miscela iniettata è inferiore o uguale a un centesimo di millilitro, e ciò spiega la grande facilità di realizzazione di una moltitudine di iniezioni in una sola seduta di mesoterapia.

Per definizione, il nappage intradermico comporta il mantenimento di una pressione regolare e costante sullo stantuffo della siringa. Con un po’ di pratica diventa possibile sincronizzare l’impatto dell’ago sulla pelle con la spinta sullo stantuffo, per evitare la perdita di prodotto(i) tra due iniezioni. A tal proposito, KAPLAN [4] ha tentato la quantificazione del volume di miscela realmente iniettato con questa tecnica alla fine della seduta, valutandolo circa un terzo del volume contenuto dalla siringa. Secondo noi, basandoci sulla pratica clinica, con un buon allenamento questo volume si porta più vicino ai due terzi del totale, che corrisponde al doppio di quanto ipotizzato da KAPLAN.

Durante l’esecuzione del nappage intradermico bisogna evitare due errori:

1- l’appoggio laterale dell’ago prima della penetrazione nella pelle, con azione di microbisturi che genera micropiaghe con ritardo della cicatrizzazione post-iniettiva. Conviene perciò far seguire all’insieme “mano-siringa-ago” tanto caro a Andrè DALLOZ-BOURGUIGNON [5] un tragitto rigorosamente lineare.

2- l’uscita incompleta dell’ago dalla pelle tra una puntura e l’altra, al fine di evitare di “raschiare” la pelle, con ovvio rischio di scarificazione più o meno inestetica durante i giorni seguenti la seduta, anche se si tratta di un fenomeno che si risolve sempre spontaneamente e completamente.


INTERESSE E PRATICA CLINICA, VANTAGGI E INCONVENIENTI

Noi pensiamo di poter attribuire al nappage intradermico un certo numero di evidenti vantaggi:

– la grande dolcezza di esecuzione, che permette una “diluizione fisica di superficie”, poiché il volume unitario iniettato è inferiore o uguale a un centesimo di millilitro;

– il suo carattere “universale”, poiché si tratta di una tecnica applicabile nella maggior parte delle situazioni incontrabili nella pratica clinica della mesoterapia;

– l’assenza di fenomeni dannosi. In effetti, uno studio completo della letteratura ci permette di escludere gravi effetti indesiderati conseguenti alle iniezioni del nappage intradermico, se praticato correttamente. I soli effetti collaterali constatati nella pratica (essenzialmente eritema, prurito e microematomi) sono di breve durata e si risolvono spontaneamente. A nostro avviso conviene comunque guardarsi anche dall’eventualità segnalata da LEDERER [6], vale a dire l’allergia, rara ma sempre possibile a uno dei componenti dello stesso ago [vedi allergia al nichel degli aghi da mesoterapia n.d.t.].

– la sua economicità riguardo al consumo di materiale, che si limita infatti al minimo necessario<span class=”giallo”> [ago, siringa, cocktail n.d.t.],</span>per lo meno nella tecnica puramente manuale.

– la possibilità di realizzare, secondo HUTEAU [7], un “interfaccia-meso” agevolmente modulabile per il medico; la sua capacità di adattamento al concetto delle tre unità di DALLOZ-BOURGUIGNON [5] o delle quattro di HUTEAU [7] di competenza del tessuto connettivo della pelle, e la sua facoltà di permettere l’esecuzione della maggioranza dei trattamenti al di qua della barriera dei due millimetri cara a DALLOZ-BOURGUIGNON.

Tra gli inconvenienti:

– la perdita “posologica” che disturba in maniera generale la reputazione di questa tecnica, e dunque pregiudizio per la sua accettazione da tutti i praticanti della mesoterapia. Ci sembra che si debbano fare ancora dei progressi in questo senso;

– nella tecnica manuale, l’esperienza del medico occupa un posto determinate per la buona esecuzione del gesto e soprattutto il carattere poco o affatto accomodante del paziente trattato con questa moltitudine di iniezioni, spesso dell’ordine di numerose centinaia per seduta.


CONCLUSIONI

Un giorno Michel PISTOR disse che aveva una possibilità di vedere realizzata un’idea di gioventù che aveva chiamato “mesoterapia oggi riconosciuta”… Noi ci permetteremmo un piccolo plagio che lui ci perdonerà, tanto più che per applicarlo al nappage bisogna citarlo integralmente, seppure con qualche modifica: “Questa possibilità, io la devo alle migliaia di medici che hanno saputo adottare queste tecniche. Io li ringrazio tutti, prima perché hanno capito e poi perché hanno osato”.


Bibliografia

[1] RAVILY G.
La mésothérapie. Le quotidien du médecin, 1983, 3047, 17-18.
[2] RAVILY G.
Atlas clinique de mésothérapie, 1988, 10, P.M.I. Ed.
[3] RAVILY G.
Traitè pratique de mésothérapie, 1996, 54-55, Mediasoft Ed.
[4] KAPLAN J.A.
Des techniques et des doses, Bull. S.F.M., 1981, 78, 8-9, S.F.M Ed.
[5] DALLOZ-BOURGUIGNON A.
Dix gestes de mésothérapie. 1981, Maloine Ed.
[6] LEDERER M.
Allergie non médicamenteuses et mésothérapie. Bull. S.F.M., 1991, 80, 5-6, S.F.M. Ed.
[7] HUTEAU Y.
Le concept des quatre unités de compétence du tissu conjonctif permet-il de déterminer la profondeur d’injection? Bull. S.F.M., 1987, 67, 8-9.


PAROLE CHIAVE: nappage, nappage intradermico, tecniche d’iniezione.


RIASSUNTO

La pratica quotidiana della mesoterapia impone l’acquisizione di un vocabolario di base all’interno del quale il termine “nappage” o più esattamente “nappage intradermico” (RAVILY) figura tra i più utilizzati.
È uno di quei rari neologismi che hanno segnato la storia di questa disciplina, e di cui la prova del tempo ha consacrato tanto la tecnica ben sperimentata quanto l’originalità inventiva.

Si tratta di una tecnica semplice di messa in atto, di grande morbidezza di esecuzione, applicabile alla maggioranza delle situazioni incontrate nella pratica quotidiana della mesoterapia, senza carattere invasivo, economica e molto adatta alla somministrazione intradermica dei medicinali su superfici estese.

tradotto dal dr. Stefano Marcelli

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